Подготовлено по заказу Министерства финансов Российской Федерации
в ходе реализации совместного Проекта Российской Федерации и Международного банка реконструкции и развития «Содействие повышению уровня финансовой грамотности населения и развитию финансового образования в Российской Федерации» в рамках «Конкурсной поддержки инициатив в области развития финансовой грамотности и защиты прав потребителей». 
Портал проекта: вашифинансы.рф

Теория:

Алгоритм действий субъектов медицинского страхования
Ты уже знаешь, что медицинское страхование в Российской Федерации может быть как обязательным, так и добровольным.
 
Все предоставляемые гражданам медицинские услуги независимо от того, являются ли они для гражданина платными или предоставляются без оплаты непосредственно из его денежных средств, должны оказываться профессионально и быть надлежащего качества, то есть соответствовать установленным государством стандартам медицинского обслуживания.
 
Субъектами в рамках договоров медицинского страхования гарантированно являются страховщик — лицензированная страховая компания и страхователь — физическое или юридическое лицо, заключающее соответствующий договор страхования.
 
Также субъектами страхования являются медицинские учреждения, имеющие соответствующие лицензии на предоставление гражданам медицинских услуг.
 
Для получения желаемой услуги или для получения возмещения по оказанной услуге, а также для решения конфликтной ситуации при получении медицинских услуг, очень важно понимать, как себя вести, и на что ты имеешь право.
 
Об этом мы и поговорим.
Алгоритм действий застрахованного по системе обязательного медицинского страхования
Ты помнишь, что в России на уровне федерального законодательства установлено обязательное медицинское страхование граждан.
 
В соответствии с законом, каждый человек, постоянно проживающий на территории Российской Федерации и являющийся её гражданином, а также иностранец, длительно живущий или работающий по договору на территории нашего государства, имеют право на бесплатную медицинскую помощь в пределах, установленных государством.
 
В соответствии с законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», основными защитниками интересов граждан (при получении помощи по программе обязательного медицинского страхования) являются лицензированные страховые компании.
 
Как ты помнишь, право выбора этих компаний, даже при обязательном медицинском страховании, остаётся на усмотрение застрахованного лица, то есть конкретного гражданина.
 
Программа ОМС, финансируемая государством из федерального бюджета и страховыми взносами работодателей, предусматривает две части: базовую и дополнительную.
 
В базовую программу ОМС входит:
  • первичная медицинско-санитарная помощь;
  • скорая медицинская помощь;
  • профилактическая помощь.
Эти виды помощи являются универсальными для любого региона Российской Федерации, и объём услуг, предоставляемых по ним, будет везде одинаковым.
 
Обрати внимание!
В систему ОМС входит дополнительная помощь.
 
А о дополнительной помощи многие просто не знают.
 
Дополнительная помощь также бесплатна для граждан, но вот формы дополнительной помощи зависят от региона.
 
Обрати внимание!
Узнать о дополнительной помощи в рамках ОМС в конкретном регионе можно по горячей линии ОМС.

Права пациентов по ОМС:
  1. Получать бесплатную медицинскую помощь в пределах, установленных государством.
  2. Получать бесплатный комплекс дополнительных услуг.
  3. Требовать соблюдения конфиденциальности информации о состоянии своего здоровья.
  4. Требовать соблюдения конфиденциальности при обращении за медицинской помощью (например, анонимность исследования на ВИЧ, СПИД).
  5. Заключать в дополнение к обязательному медицинскому страхованию договор о добровольном медицинском страховании.
  6. Выбирать страховщика по своему усмотрению и менять его при неудовлетворённости его работой, но не чаще \(1\) раза в год.
  7. Выбирать врача и желаемое медицинское учреждение, но не чаще \(1\) раза в год.
  8. Получать медицинскую помощь, предусмотренную ОМС, на территории всей страны.
  9. Получать медицинскую помощь в объёме и качестве, соответствующем страховому договору.
  10. Отказываться от хирургического вмешательства и госпитализации.
  11. Просить о проведении дополнительных консультаций и консилиумов.
Это только часть прав пациента — участника программы ОМС. Гораздо полнее они представлены в «Основах законодательства РФ о здравоохранении граждан» и уже упомянутом законе «О медицинском страховании граждан в РФ».
 
Страховщик обязан, со своей стороны:
  • оплачивать медицинскую помощь, если она оказана в соответствии с договором обязательного страхования;
  • контролировать качество, объём, сроки и условия предоставления медицинской помощи;
  • проводить медико-экономические экспертизы и контроль (для установления рационального и объективного использования денежных средств медицинскими организациями);
  • полностью и в любых случаях защищать права пациента.
Обрати внимание!
Застрахованный, то есть любой гражданин, имеет право предъявить иск страховщику в случае отказа в медпомощи или оказании медпомощи ненадлежащего качества, даже если иск не предусмотрен договором страхования.
 
Алгоритм действий застрахованного по договору ОМС, казалось бы, довольно прост. Тем не менее есть нюансы, о которых граждане зачастую не задумываются.
 
При наступлении страхового случая застрахованный должен:
 
1. Обратиться в медицинское учреждение, к которому он прикреплён по своему заявлению, для получения медицинской помощи.
 
2. Предъявить полис обязательного медицинского страхования.
 
3. Выбрать медицинскую помощь, предусмотренную договором страхования.
 
4. Получить выбранную медицинскую помощь.
 
НО: кто из обращающихся за помощью по системе ОМС ЧИТАЛ заключённый со страховой компанией договор???
 
А между тем, именно в нём определены те услуги, которые будет оплачивать страховая компания.
 
С другой стороны, если внимательно изучить заключённый договор страхования, алгоритм действий некоторым образом изменится, то есть будет дополнен несколькими пунктами:
  • перед обращением в медицинское учреждение нужно убедиться, что то нарушение здоровья, по поводу которого планируется обращение, является страховым случаем по договору ОМС, заключённому данным человеком;
  • медицинские услуги можно будет выбирать самостоятельно, хотя и по рекомендации врача.
На самом деле, вроде бы мелочь, но очень существенная: есть вероятность, что врач, предполагая неосведомлённость пациента о содержании страхового договора, предложит ему проведение предусмотренных договором процедур за плату или сделает это без всякого умысла, тоже не зная о содержании договора пациента.
 
Кроме того, если отдать право выбора услуг сотрудникам медицинского учреждения, то они могут выйти за рамки страхового договора, и пациенту придется платить.
Алгоритм действий гражданина, получившего отказ в предоставлении помощи по ОМС и его страховщика
При получении отказа в предоставлении помощи в рамках программы ОМС (неважно, по какой причине) или при получении некачественной медицинской помощи, гражданин должен и даже обязан незамедлительно поставить об этом в известность страховщика:
  1. По телефону, с указанием медицинского учреждения, ФИО лица, отказавшего ему в помощи или оказавшего помощь ненадлежащего качества.
  2. Сообщить свой номер полиса, свои контактные данные.
  3. При возможности получить данные свидетелей данной конфликтной ситуации.
  4. При желании поставить в известность администрацию данного медицинского учреждения о возникшей конфликтной ситуации (зачастую сразу же после этого проблема оперативно и с извинениями решается). Но это — именно желание, а не обязанность застрахованного.
Обрати внимание!
Урегулирование конфликта между застрахованным лицом и медицинским учреждением — обязанность страховщика!

При получении претензии от застрахованного лица страховщик имеет право:
  • проконтролировать действия медицинского персонала;
  • при обнаружении нарушения прав застрахованного лица — частично или полностью не оплатить оказанную ему медпомощь;
  • предъявить судебный иск члену медперсонала или медицинскому учреждению в целом;
  • представлять интересы застрахованного лица в суде и административных органах.
В случае, если страховщик не посчитал нужным урегулировать возникшую конфликтную ситуацию, то застрахованный имеет право подать жалобу уже на действия страховщика.
 
Обрати внимание!
Жалоба на действия страховщика подаётся в письменном виде в территориальный Фонд Обязательного Медицинского Страхования (ФОМС), контролирующий деятельность страховщиков.
Алгоритм действий застрахованного по добровольному медицинскому страхованию и его страховщика
Существенное отличие состоит в том, что добровольное медицинское страхование предоставляет застрахованным гораздо больше возможностей, а помощь оказывается, что уж греха таить, гораздо оперативнее и качественнее.
 
Объясняется это, в первую очередь, тем, что страховщик самостоятельно заключает договоры с медицинскими учреждениями, предлагающимися затем для выбора клиентам, и гораздо пристальнее контролирует деятельность этих учреждений. А страхователь оплачивает страховую премию из своих собственных средств и, следовательно, гораздо требовательнее к предоставляемым ему услугам.
 
Со своей стороны, такие медицинские учреждения гораздо ответственнее подходят к предоставлению пациентам медицинских услуг, потому что при неудовлетворении страховщика их работой, контракт с ними будет просто-напросто расторгнут, и часть пациентов будет безвозвратно утеряна.
 
Более того, медицинскому персоналу нет необходимости настоятельно предлагать гражданам платные услуги, потому что все предоставляемые ими услуги исходно будут оплачены страхователем, который, к тому же, имеет возможность проверить необходимость проведения тех или иных исследований, поэтому лучше не рисковать.
 
Страховщик заключает соглашения с частными и государственными медицинскими учреждениями (российскими и зарубежными), диагностическими центрами, аптеками, лабораториями и другими организациями, так что у страхователя есть широкий выбор как услуг, так и организаций, их предоставляющих.
 
Ему остаётся только выбрать одну (при фиксированном прикреплении) или остановиться на сетевом прикреплении: в этом случае он может выбрать любую организацию из предоставляемых страховщиком, правда, и страховая премия будет выше. Также обязанностью страхователя является своевременная уплата денежных взносов — страховой премии.
 
Обрати внимание!
Добровольное страхование является дополнительным к ОМС, осуществляемым исключительно по желанию страхователя.
 
Компенсация расходов по договору ДМС осуществляется только в пределах страховой суммы.
 
При заключении договора добровольного страхования застрахованному лицу всегда предоставляется поддержка в процессе обслуживания.
 
Поскольку страховые компании работают с лечебными учреждениями напрямую, основным алгоритмом для застрахованного по ДМС, при наступлении страхового случая, является:
 
1. Звонок в страховую компанию или специалисту, прикреплённому к застрахованному по программе поддержки, и сообщение о факте наступления страхового случая — травме или заболевании.
 
2. Получение информации о медицинских учреждениях, специализирующихся в интересующей застрахованного области, с которыми у страховщика заключён договор на обслуживание.
 
3. Выбор медицинского учреждения и запись к врачу.
 
В этом случае возможны варианты:
 
  • застрахованный может самостоятельно записаться на приём к врачу;
  • застрахованный может записаться на приём к врачу через посредника — через лечащего врача или через круглосуточный пульт записи.
4.  Явка на приём в назначенное время в выбранное медицинское учреждение, предоставление полиса ДМС.
 
5. Получение консультации специалиста и направление на процедуры (при необходимости).
 
6. Покупка необходимых медикаментов (как правило, в аптеке при медицинском учреждении или в другой, имеющей договор со страховщиком);
 
7. Прохождение необходимого курса лечения.
 
При возникновении разногласий нужно поставить в известность об этом факте страховщика.
 
Обрати внимание!
Урегулирование разногласий по договору ДМС осуществляется только страховщиком.
 
Действия страховщика при извещении о наступлении страхового случая по ДМС:
 
1. Согласование стоимости медицинских услуг с медицинским учреждением, которое выбрало застрахованное лицо.
 
2. Контролирование оказываемых застрахованному услуг.
 
3. Получение от медицинского учреждения счёта по факту оказанных застрахованному лицу услуг.
 
4. Произведение оплаты фактически оказанных медицинских услуг безналичным путем и в пределах страховой суммы.
 
Оплата обычно осуществляется в течение \(15\) дней с момента выставления счёта, если другое не предусмотрено договором между страховой компанией и больницей.
 
Обрати внимание!
Факт наступления страхового случая при ДМС не нуждается в документальных доказательствах, собранных застрахованным.
 
Страховщик и медицинское учреждение договариваются самостоятельно, без участия застрахованного лица.
 
Обрати внимание!
Застрахованное лицо, по общему правилу, не получает денежного возмещения, а лишь только предусмотренные договором медицинские услуги.
 
Исключением являются специальные программы добровольного медицинского страхования, предусматривающие выплату застрахованному лицу именно денежной компенсации.
 
В этом случае застрахованный должен:
 
1. Прежде, чем получить интересующую его услугу, убедиться в том, что страховое возмещение будет произведено, для этого он должен согласовать её со страховщиком.
 
2. В течение получаемого лечения собирать документы, подтверждающие фактически понесённые им расходы, а также документы, подтверждающие обоснованность этих расходов.
 
3. Написать заявление в страховую компанию.
 
По общему правилу, оно подаётся в течение \(90\) дней со дня окончания лечения.
 
4. Предоставить заключённый им договор с клиникой на оказание платных медицинских услуг.
 
5. Предоставить подлежащие оплате направления на процедуры и выписанные рецепты.
 
6. Предоставить выписку из медицинской карты, заверенную печатью соответствующей медицинской организации.
 
7. Предоставить иные документы, подтверждающие факт наступления страхового случая.
 
Страховщик в течение \(20\) дней обязан составить акт наступления страхового случая и проверить его.
 
В случае, если решение по выплате будет положительным, в течение \(15\) дней осуществить перечисление денежных средств на счёт застрахованного лица или же выплатить их наличными.
Отказ от выплаты возмещения по ДМС
Если застрахованный изначально согласовал такую возможность и собрал все необходимые документы, страховая выплата будет осуществлена.
 
Отказ возможен в случаях:
  • оказания услуг в медицинских учреждениях, не предусмотренных договором страхования;
  • случай не был признан страховым;
  • договор страхования не имел юридической силы на момент оказания услуг или окончания оказания услуг;
  • не предоставлено документального подтверждения страхового случая;
  • требование о выплате предъявлено третьим лицом, а не застрахованным или страхователем;
  • расходы были компенсированы третьей стороной (благотворителем, например);
  • были нарушены условия выплаты страховых премий;
  • предоставления недостоверных сведений страховщику.
Обрати внимание!
Решение об отказе в выплате или сумму выплаченного возмещения можно обжаловать в суде.