Подготовлено по заказу Министерства финансов Российской Федерации
в ходе реализации совместного Проекта Российской Федерации и Международного банка реконструкции и развития «Содействие повышению уровня финансовой грамотности населения и развитию финансового образования в Российской Федерации» в рамках «Конкурсной поддержки инициатив в области развития финансовой грамотности и защиты прав потребителей». 
Портал проекта: вашифинансы.рф

Теория:

Алгоритм действий при страховании от несчастных случаев и болезней
Прежде всего, ты помнишь, что страхование от несчастных случаев и болезней — это добровольный вид личного страхования.
 
Понятие несчастного случая в том объёме, в котором его используют при страховании, определяется в правилах страхования.
Несчастный случай — это происшедшее извне, возникшее внезапно, непредвиденно, помимо воли застрахованного лица событие, приведшее к утрате им трудоспособности, физической травме (увечью) или смерти.
Принципиальным является факт внезапности наступившего события, приведшего к ухудшению здоровья.
 
Обрати внимание!
При постепенном или продолжительном ухудшении состояния здоровья человека никаких страховых выплат производиться не будет.
 
Очевидно, что должен соблюдаться и принцип неумышленности — застрахованный не имеет права умышленно причинить вред своему здоровья, даже если ему очень нужны деньги.
 
Конечно, нетрудно заметить, что при страховании от несчастных случаев и болезней речь также идёт о здоровье человека, как и при медицинском страховании, однако существенное отличие всё же есть.
 
И касается оно того, как именно страховщик возмещает вред здоровью застрахованного лица.
 
При добровольном медицинском страховании страховщик работает, в подавляющем большинстве случаев, напрямую с медицинской организацией, оказывающей услуги, предусмотренные договором страхования, застрахованному лицу. Застрахованный не несёт никаких фактических расходов.
 
А при страховании от несчастных случаев и болезней страховщик выплачивает денежное обеспечение, в пределах страховой суммы, застрахованному.
 
Обрати внимание!
Размер выплаты обеспечения определяется в зависимости от степени причинённого здоровью застрахованного лица ущерба.
 
Дальнейшее использование обеспечения остаётся на усмотрение застрахованного.
 
Поэтому при таком виде страхования страхователь (и, как правило, он же — застрахованный), должен очень чётко и грамотно следить за всеми документами, собираемыми для получения страхового обеспечения.
 
Документы, необходимые при заключении договора добровольного страхования от несчастных случаев и болезней:
 
1. Документы, удостоверяющие личность, — они являются необходимыми при заключении любого договора страхования.
 
2. Заявление о добровольном желании заключить договор страхования от несчастных случаев и болезней — как правило, образец заявления предоставляет лицензированная для этого страховая компания, но может быть и устное заявление страхователя.
 
Далее страхователь должен определиться с суммой страхового обеспечения. И здесь возможны определённые нюансы:
  • если договором страхования предусмотрена страховая сумма до \(1\) миллиона рублей, то всё закончится определением срока страхования и определением величины страховой премии;
  • если же страховая сумма более 1 миллиона рублей, то страховщик может запросить документы, подтверждающие доход страхователя, — для определения его платёжеспособности, а также необходимо заполнение анкеты, выдаваемой страховщиком с информацией о текущем состоянии финансов страхователя.
Далее определяется срок страхования и порядок выплаты страховой премии.
 
Сроки действия такого договора страхования очень разнообразны: от нескольких дней и обычно до \(1\) года.
 
Обрати внимание!
Возможно заключить договор длительного действия, рассчитанный на несколько лет.
 
В этом случае страховая премия является фиксированной и выплачивается ежегодноПри продлении полиса, как правило, страховая премия увеличивается.
 
Выплата страхового обеспечения зависит от степени причинённого здоровью ущерба. Максимальное, то есть \(100\) % обеспечение, выплачивается при подтверждении I группы инвалидности, а также в случае смерти застрахованного — страховое обеспечение в полном объёме выплачивается выгодоприобретателю, как правило, наследникам.
 
В размере \(50\) % страховой суммы получит застрахованный при наступлении III группы инвалидности, и \(75\) % страховой суммы — при наступлении II группы инвалидности.
Алгоритм действия застрахованного лица при наступлении страхового случая
Обрати внимание!
Обязанность подтверждения факта несчастного случая лежит на застрахованном лице.
 
Иначе говоря, при наступлении страхового случая застрахованное лицо для получения выплаты обязано самостоятельно собрать все необходимые документы, подтверждающие факт наступления несчастного случая, и предоставить их страховщику.
 
Необходимые для осуществления страховой выплаты документы:
 
1. Заявление страховщику о факте несчастного случая по договору страхования.
 
Заявление пишется в установленный договором срок. По общему правилу, не позднее \(30\) дней с момента несчастного случая. Указывается номер и дата заключения договора страхования, фамилия, имя и отчество застрахованного лица, дата и обстоятельства наступления страхового случая.
 
При невозможности сделать это в течение месяца, необходимо поставить в известность страховщика о факте несчастного случая по телефону, объяснить невозможность личного присутствия в компании. При этом необходимо зафиксировать ФИО представителя страховщика, который поставлен в известность, дату и время разговора.
 
2. Официальные документы, подтверждающие факт несчастного случая с застрахованным лицом: справки из ГИБДД, ОВД (в зависимости от обстоятельств), медицинского учреждения  — всё, что относится к доказательству произошедшего несчастного случая.
 
При получении травмы в результате несчастного случая необходима справка из травмпункта или выписка из медицинской карты.
 
Если травма или иной несчастный случай связаны с производством, то необходим акт о несчастном случае на производстве.
 
3. Документ, удостоверяющий личность застрахованного, а в случае его смерти — выгодоприобретателя (обычно наследника).
 
4. Выписка из медицинской карты — по требованию страховщика.
 
5. Иные документы, подтверждающие факт несчастного случая или уточняющие степень тяжести вреда, причинённого здоровью, в зависимости от характера страхового случая — по требованию страховщика.
 
6. Для получения выплаты по страховке при диагностировании у застрахованного смертельно опасного заболевания, необходимо предъявить медицинское заключение, это подтверждающее.
 
Для получения выплаты застрахованный предоставляет банковские реквизиты — номер счёта, на который должна быть произведена выплата.
 
Обрати внимание!
При невозможности предоставить страховщику подлинники требуемых документов, могут быть предоставлены только нотариально заверенные копии.
 
Заявление о страховой выплате подлежит рассмотрению в срок от \(5\) до \(15\) дней.
 
При необходимости срок выплаты возмещения может быть увеличен, но в этом случае страховщик обязан аргументировать это.
 
Любые действия страховщика как при отказе от выплаты, так и при её немотивированной задержке, а также при несогласии с суммой полученного возмещения можно обжаловать:
  • подачей в страховую компанию претензии в письменном виде;
  • при несогласии с ответом по претензии — подачей жалобы в Федеральную службу страхового надзора;
  • при несогласии с ответом из Федеральной службы страхового надзора — в судебном порядке.
Алгоритм действий застрахованного лица при наступлении страхового риска по туристической страховке
Особенное значение имеет порядок действий при наступлении страхового случая в туристической поездке или просто во время пребывания за границей.
 
По общему правилу, лицензированная для данного вида страховой деятельности компания заключает договор со специальной компанией-посредником, которая называется «ассистанс».
Ассистанс – это компания-посредник, организующая наиболее оптимальный порядок всех действий клиники, страховой компании и застрахованного лица при наступлении страхового случая.
 
По сути, это компания — координатор действий всех субъектов договора страхования данного вида.
 
При наступлении страхового случая застрахованный должен:
 
1. Позвонить в ассистанс и узнать, в какое медицинское учреждение ему нужно обратиться.
 
Разумеется, это невозможно при критическом состоянии здоровья застрахованного. В этом случае, разумеется, будет вызвана скорая медицинская помощь, которая самостоятельно примет решение о том, куда доставить пациента, при этом помощь изначально оказывается в рамках туристической страховки.
 
2. Если изначально не представилось возможности связаться со службой ассистанс.
 
Это нужно сделать при первой же возможности и решить, будет ли страховая компания сразу оплачивать лечение, или же сначала оплачивает лечение сам пострадавший, а страховая компания впоследствии выплатит ему возмещение понесённых на это расходов.
 
3. После получения лечения или в период его получения необходимо поставить в известность непосредственно страховую компанию.
 
Обычно она уведомляется службой ассистанс, но продублировать не помешает.
 
4. При возвращении в Россию необходимо написать заявление на выплату возмещения (если лечение оплачивалось застрахованным) с приложением перечня необходимых документов.
 
Перечень документов обычно указывается в договоре страхования, но всегда будет включать ВСЕ документы, подтверждающие фактически понесённые расходы на лечение и то, что необходимо связано с лечением (например, транспортные расходы или средства реабилитации).
 
Представитель страховщика в обязательном порядке визирует заявление и сообщает его регистрационный номер.
 
С помощью этого номера можно будет узнать статус рассмотрения заявления и сообщить страховщику дополнительные сведения по поводу страхового случая, при их возникновении.
 
Обрати внимание!
Срок подачи заявления обычно составляет не более \(30\) дней с момента возвращения застрахованного лица в Россию.
 
В случае невозможности лично приехать в страховую компанию, необходимо связаться с ней по телефону и известить её о своём возвращении, невозможности лично приехать и проконсультироваться, как поступить дальше.
 
При этом логичнее всего записать контактные данные сотрудника, с которым идёт разговор, дату и время этого разговора — на всякий случай.
 
Страховая компания обычно рассматривает заявление на выплату в течение \(1-2\) месяцев, рассчитывает сумму страховой выплаты и выплачивает её застрахованному лицу.
 
Для получения страхового возмещения, помимо предоставленных документов о фактически понесённых расходах, необходимы:
  1. Оригинал акта о несчастном случае — это официальный документ, подтверждающий факт наступления страхового случая и его обстоятельства.
  2. Медицинские документы из учреждения, проводившего первичный осмотр и оказывавшего первую помощь (в случае доставки застрахованного по скорой помощи). В них указывается медицинское заключение и диагноз.
  3. Документы из медицинского учреждения (обычно справка), подтверждающие диагноз и сроки лечения застрахованного.
  4. Все необходимые рецепты на лекарства, заверенные врачом.
  5. Если несчастный случай повлёк за собой присвоение инвалидности, то необходимо предоставление истории болезни, выписки из медицинской карты и документов, подтверждающих связь между страховым случаем и присвоением инвалидности.
При выплате страхового обеспечения по факту смерти застрахованного лица, дополнительно предоставляются:
  • нотариально заверенная копия свидетельства о смерти застрахованного лица;
  • документ, удостоверяющий личность выгодоприобретателя (как правило, наследника);
  • нотариально заверенная копия свидетельства о праве на наследство.
Основания для отказа в выплате страхового возмещения
По общему правилу, основанием для отказа в выплате по любому виду страхования жизни и здоровья личности являются:
  • несоблюдение сроков информирования о наступлении страхового случая;
  • несвоевременное предоставление или отказ от предоставления требуемых страховщиком документов;
  • умышленное причинение вреда самому себе;
  • травмы, полученные по причине противоправных действий застрахованного лица;
  • прием лекарств без назначения врача;
  • участие в спортивных мероприятиях, соревнованиях, тренировках (без специально предусмотренных договором условий);
  • военные действия.
Кроме того, непосредственно в договоре страхования всегда перечисляются случаи, при наступлении которых выплаты страхового возмещения не происходит.